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中國(guó)寧波網(wǎng)訊 《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)管理暫行辦法》近日由市人社局、財(cái)政局和衛(wèi)生局聯(lián)合發(fā)布。我市醫(yī)保將實(shí)行總額預(yù)算控制下的按服務(wù)單元浮動(dòng)付費(fèi)及按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按單病種付費(fèi)等相結(jié)合的混合結(jié)算辦法。
總額預(yù)算控制下的按服務(wù)單元浮動(dòng)付費(fèi)是指每個(gè)醫(yī)保年度初，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在按本辦法核定每家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)單元費(fèi)用、人次人頭比、有效服務(wù)人頭數(shù)這三個(gè)指標(biāo)的基礎(chǔ)上，計(jì)算每家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保人員醫(yī)療費(fèi)預(yù)算總額，年末根據(jù)有效服務(wù)人頭數(shù)變化核算總額，并按“結(jié)余分享、超支分擔(dān)”的浮動(dòng)原則進(jìn)行年度決算。適用于普通及專(zhuān)科門(mén)診、普通及專(zhuān)科住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。醫(yī)療費(fèi)控制總額＝服務(wù)人頭數(shù)×人次人頭比指標(biāo)×服務(wù)單元定額。醫(yī)保對(duì)每家醫(yī)院的服務(wù)單元均次醫(yī)療費(fèi)、人次人頭比進(jìn)行雙指標(biāo)控制，實(shí)行浮動(dòng)支付；而服務(wù)人頭數(shù)則按實(shí)際發(fā)生的服務(wù)人頭數(shù)支付。前兩項(xiàng)的乘積得出一個(gè)有效服務(wù)量。
文件規(guī)定：其中一次掛號(hào)，多次檢查、治療的診療項(xiàng)目，均按一次掛號(hào)計(jì)算；門(mén)診不同科別有掛號(hào)而無(wú)費(fèi)用的人次，2條及以上的扣除1條。同一類(lèi)疾病在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)15日內(nèi)重復(fù)住院的，按1個(gè)住院人次計(jì)算。而腦梗塞、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、心衰、風(fēng)濕性心臟病、心肌梗塞、慢性阻塞性肺部疾病、重癥腎病綜合征以及小兒肺炎、發(fā)熱、哮喘、腹瀉、過(guò)敏性紫癜等疾病在出院后15日內(nèi)需再次住院的，可計(jì)算住院人次。
保留下來(lái)的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，適用于兩大類(lèi)。一類(lèi)是特殊病種治療、家庭病床、急診留院觀(guān)察、按規(guī)定記賬的院外檢查及治療醫(yī)療費(fèi)，一次住院發(fā)生5萬(wàn)元以上的醫(yī)療費(fèi)用。另一類(lèi)是在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的憑處方外配、直接購(gòu)買(mǎi)非處方藥費(fèi)用也按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算。
保留下來(lái)的單病種付費(fèi)具體適用病種由市衛(wèi)生局會(huì)同市人社局另行明確。
對(duì)門(mén)診外配處方購(gòu)藥費(fèi)用占比作出具體規(guī)定：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)控制在20%以?xún)?nèi)，其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)控制在10%以?xún)?nèi)。若超過(guò)10個(gè)百分點(diǎn)的，外配處方購(gòu)藥費(fèi)用全部納入該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用。
此外，結(jié)余分享或超支補(bǔ)助與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)保考核檔次掛鉤，考核在90分以上、80-90分、70-80分的，比例分別提高5、3、1個(gè)百分點(diǎn)；65-70分、60-65分的，比例分別下降3個(gè)和5個(gè)百分點(diǎn)，考核在60分以下的，結(jié)余不給予分享，超支不給予補(bǔ)助。
市級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)自今年5月1日開(kāi)始實(shí)施。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)自今年9月1日起開(kāi)始實(shí)施。各縣市可根據(jù)實(shí)際情況設(shè)定一年過(guò)渡期，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保最遲應(yīng)分別于明年5月1日、9月1日實(shí)施。(記者蔣煒寧通訊員陳瓊)
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