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附錄B：
申請書法定格式文本和填表示例
申請書法定格式文本(可登陸寧波市人力資源和社會保障局網站下載)
1: 《工傷認定申請表》格式文本
工傷認定申請表
編號：
重要提示：
職工或者其近親屬、用人單位對工傷認定決定不服的，可在工傷認定決定書送達之日起60日內，向寧波市人民政府或浙江省人力資源和社會保障廳申請行政復議；或者在3個月內直接向寧波市海曙區人民法院提起行政訴訟。
申辦過程中應注意的常見問題：
無
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申請人(單位)
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聯系地址
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聯系電話
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申請時間
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受傷害職工姓名
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性別
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學歷
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出生年月
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身份證號碼
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申請人與受傷害職工關系
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用人單位名稱
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用人單位養老保險編碼
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受傷害職工家庭詳細地址
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聯系電話
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郵政編碼
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職業、工種或工作崗位
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參加工作時間
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申請工傷或視同工傷
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事故時間
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年月日時
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診斷時間
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傷害部位或疾病名稱
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事故地點所屬轄區
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事故地點所屬街道(鄉鎮)
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接觸職業病危害時間
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接觸職業病危害崗位
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職業病名稱
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受傷害經過簡述(包括受傷時間、受傷地點、受傷原因、治療經過等)：
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受傷害職工意見：
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用人單位意見：
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社會保險行政部門審查資料情況和受理意見：
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備注：
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